Tumeurs du pancréas

C’est une glande qui sécrète à la fois un liquide se déversant dans le duodénum, contenant de nombreux enzymes destinés à permettre la digestion des aliments ingérés (c’est la fonction exocrine du pancréas), et à la fois des hormones qui passent directement des cellules sécrétrices dans le sang (c’est la fonction endocrine). La plus connue de ces hormones est l’insuline, chargée de réguler la glycémie (le taux de sucre dans le sang). Le défaut d’insuline (divers mécanismes peuvent en être la cause) est responsable du diabète. Le pancréas sécrète bien d’autres hormones, ou substances équivalentes : glucagon, somatostatine, VIP…

Ces fonctions sont donc essentielles, mais lorsqu’elles sont défaillantes (le fait d’une maladie ou d’une opération ayant emporté une partie ou la totalité de la glande), elles peuvent être compensées par : l’apport d’enzymes par voie orale en même temps que l’alimentation, des injections d’insuline en cas de diabète. Les transplantations du pancréas, possibles, ne s’adressent qu’à des cas très particuliers.

La connaissance de ces deux fonctions sécrétoires du pancréas permet de comprendre la survenue de maladies assez particulières que sont :

  • Assez fréquentes, les pancréatites aiguës, sortes d’attaques du pancréas par ses propres enzymes qui le « digèrent »
  • Rares, des tumeurs sécrétant les hormones produites à l’état normal par la glande.

Qu’est-ce qu’une tumeur maligne (cancer) ou potentiellement maligne (TIPMP, kyste, cystadénome, tumeur endocrine) ?

Par ordre de fréquence, il s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome de la tête du pancréas. D’autres tumeurs de la région lui sont assimilées, sur le plan chirurgical : tumeurs de la papille duodénale et du bas cholédoque. Mais il existe d’autres lésions tumorales, au pronostic différent qui peuvent être bénignes, pré-cancéreuses voire cancéreuses : les TIPMP (tumeur intra canalaire papillaire et mucineuse), sortes de kystes développés à partir des canaux pancréatiques, susceptibles pour certains de se transformer en cancer, des kystes mucineux (nom savant : cystadénome mucineux) : des tumeurs endocrines, sécrétant ou non des hormones et de nombreuses autres lésions, nettement plus rares.

Comment se manifestent les tumeurs maligne (cancer) ou potentiellement maligne (TIPMP, kyste, cystadénome, tumeur endocrine) ?

Hormis les tumeurs endocrines sécrétantes, repérées par la sécrétion inappropriée d’hormone, les lésions du pancréas n’ont pas de symptôme propre. C’est par leur retentissement sur les organes voisins qu’elles se signalent : compression du duodénum gênant l’alimentation, compression du canal cholédoque responsable d’ictère (=jaunisse), compression de nerfs profonds source de douleurs. Parfois, il s’agit de diabète, l’obstruction du canal de Wirsung par la tumeur entraînant une souffrance de la glande située en amont de l’obstacle.

Les résections consistent à enlever une partie de la glande (très rarement la totalité). Les deux plus fréquemment pratiquées concernent la tête du pancréas (opération appelée duodéno-pancréatectomie céphalique ou DPC) ou le corps et la queue (pancréatectomie gauche) parfois avec résection associée de la rate (splénopancréatectomie gauche).

La DPC enlève en bloc un ensemble d’éléments unis : le duodénum, la tête du pancréas, le canal cholédoque, et la vésicule biliaire. L’exérèse (ablation) est suivie d’un temps de reconstruction visant à remettre en continuité le tube digestif. Le montage le plus habituel raccorde d’abord le pancréas à l’estomac, puis le canal biliaire et le pylore à l’intestin grêle.

Sa durée va de 4 à 6 heures, selon les difficultés locales ; une transfusion sanguine peut être nécessaire, surtout en cas d’anémie pré opératoire. Dans les suites opératoires, une sonde est toujours laissée en place dans l’estomac (passant par le nez), pour une période de quatre à huit jours. L’alimentation par la bouche n’est reprise que lorsque les fonctions intestinales sont rétablies.

La duodenopancréatectomie céphalique doit être réalisée par laparotomie (grande incision) tandis que la résection de la partie distale du pancréas (queue) et de la rate peut être réalisée par voie coelioscopique.

Parfois, notamment si l’état nutritionnel pré opératoire est altéré, une sonde est placée pendant l’opération dans l’intestin grêle pour permettre la reprise rapide (J1 ou J2) d’une alimentation (autre que par voie veineuse). La complication essentielle de cette chirurgie majeure, est liée aux multiples sutures digestives, spécialement à la suture unissant le pancréas à l’estomac. Son défaut de cicatrisation (responsable d’une fistule anastomotique), observée dans près de 10% des cas dans les grandes séries de la littérature médicale, y compris récentes, peut être cause d’infections locales, de ré interventions pour drainage.

La mortalité liée à cette opération a considérablement baissé depuis 20 ans, est située maintenant au-dessous de 5%, et reste fortement liée au terrain, c’est-à-dire à l’existence de pathologies associées (cœur, poumons..), et à l’âge. A distance, elle permet de mener une vie normale, d’avoir une alimentation normale (presque toujours avec une supplémentation, par des comprimés, en enzymes), ne déclenche pas de diabète (sauf si le pancréas laissé en place était lui aussi malade, comme dans une pancréatite chronique par exemple).

Les pancréatectomies gauches sont plus ou moins étendues, et fonction de la taille et de la situation des lésions à retirer. Elles emportent ou non la rate, dont la conservation est souhaitable, mais pas toujours possible. La tranche de section pancréatique est suturée mais non raccordée à l’intestin, ce qui élimine le risque décrit plus haut de fistule anastomotique. Néanmoins, une fuite, isolée, de liquide pancréatique peut s’extérioriser, mais ses conséquences sont beaucoup moins graves (puisqu’il n’y a pas d’ouverture intestinale, source d’infection).

D’autres résections sont possibles, peu fréquemment réalisées : résection centrale laissant en place la tête et la queue du pancréas, énucléation d’une tumeur bénigne, sans enlever la glande voisine.

Il est important de savoir que différents médecins exerçant dans différentes disciplines (chirurgien, anesthésiste, gastro-entérologue, cardiologue, oncologue, radiologue, radiothérapeute, anatomopathologiste) vont travailler en équipe pour assurer votre traitement, on appelle cela un traitement multi- disciplinaire.

Cela garantit la réunion de toutes les compétences indispensables pour que votre traitement soit optimal. Vous serez donc, pendant votre traitement, mis en contact avec différents médecins.

Le choix du type de traitement de même que le pronostic (chance de guérison) dépend de la situation et du stade évolutif de la tumeur maligne: importance de l’envahissement du pancréas ? Y a-t-il des extensions dans les tissus avoisinants (artères et veines) ou dans les tissus à distance (ganglion lymphatique, foie, poumons, …) ?

De quel type de tumeur s’agit-il ? Quelle est sa taille ? Quel est votre état de santé ? Pour déterminer tout cela des examens complémentaires seront effectués comme par exemple un scanner, une colonoscopie, une prise de sang complémentaire, etc.

Après discussion de l’équipe multidisciplinaire, votre médecin discutera avec vous des résultats de ces différents examens et des suites pour votre traitement. Il vous est possible d’amener un membre de votre famille lors de cette discussion. Les résultats des examens renseignent sur la nature et l’extension de l’affection. Cela ne présage pas des suites et de l’évolution. Les résultats des différents examens permettent de déterminer les modalités optimales de votre prise en charge, et ceci en fonction des recommandations de prise en charge émises par les autorités de santé.

Malgré les examens perfectionnés auxquels les médecins ont recours pour diagnostiquer le cancer du pancréas, ils ne parviennent pas toujours à établir le stade du cancer avant de faire la chirurgie. Les résultats d’examens d’imagerie peuvent révéler qu’il est possible d’enlever la tumeur par chirurgie, c’est-à-dire qu’elle est résécable. Mais les médecins peuvent constater lors de la chirurgie que ce n’est pas possible de l’enlever, c’est-à-dire qu’elle est non résécable, ou que le cancer s’est propagé (métastases).

Si les médecins établissent que la tumeur est non résécable ou s’ils trouvent des métastases, ils pourraient faire une chirurgie palliative. Ce type de chirurgie permet de soulager la douleur ou de traiter ou bien prévenir les symptômes causés par le blocage du canal cholédoque ou du duodénum (première partie de l’intestin grêle).

On a recours aux types suivants de chirurgie pour traiter le cancer du pancréas ou atténuer les symptômes d’un cancer avancé. Vous pourriez aussi recevoir d’autres traitements après la chirurgie (chimiothérapie).

Comment se déroule une chirurgie (pancréatectomie) pour une tumeur maligne (cancer) ou potentiellement maligne (TIPMP, kyste, cystadénome, tumeur endocrine) du pancréas ?

On traite souvent les tumeurs malignes (cancer) ou potentiellement malignes du pancréas par chirurgie. Le type de chirurgie pratiqué dépend surtout de la taille et de l’emplacement de la tumeur, de la propagation du cancer et de la possibilité de l’enlever complètement selon le médecin.

On peut pratiquer une chirurgie pour différentes raisons. Vous pouvez avoir une chirurgie pour qu’on :

  • essaie d’enlever complètement (résection) la tumeur.
  • atténue la douleur ou les symptômes (chirurgie palliative).

Duodénopancréatectomie céphalique :

Il s’agit de la chirurgie pratiquée le plus souvent pour un cancer de la tête du pancréas. On y a recours pour les tumeurs situées dans la tête du pancréas ou dans l’ouverture du canal pancréatique (TIPMP). Cette chirurgie permet d’enlever :

  • La tête du pancréas ainsi que le duodénum (première partie de l’intestin grêle).
  • La vésicule biliaire.
  • Une partie du canal cholédoque.
  • Les ganglions lymphatiques situés près de la tête du pancréas.

Après avoir enlevé ces organes, le chirurgien fixe l’extrémité restante de l’estomac au jéjunum (gastrojéjunostomie). Il fixe aussi la partie restante du canal cholédoque et du pancréas au jéjunum afin que la bile et les sucs pancréatiques puissent s’écouler dans le jéjunum. Ces sucs aident à neutraliser l’acidité gastrique et à réduire le risque de formation d’un ulcère dans la région.

Après avoir enlevé ces organes, le chirurgien fixe au jéjunum l’extrémité restante du duodénum qui est reliée à l’estomac (duodénojéjunostomie). Il fixe aussi la partie restante du canal cholédoque et du pancréas au jéjunum afin que la bile et les sucs pancréatiques puissent s’écouler dans le jéjunum.

Pancréatectomie distale :

On peut pratiquer une pancréatectomie distale quand la tumeur se trouve dans le corps ou la queue du pancréas. On enlève la queue du pancréas, ou la queue et une partie du corps du pancréas, ainsi que les ganglions lymphatiques voisins. On enlève la rate seulement si la tumeur s’est étendue à la rate ou aux vaisseaux sanguins alimentant la rate. La tête du pancréas reste fixée au duodénum.

Pancréatectomie totale :

On a rarement recours à la pancréatectomie totale. Les médecins peuvent considérer cette chirurgie si le cancer s’est propagé dans tout le pancréas, si on observe des cellules cancéreuses dans de nombreuses régions du pancréas ou s’il n’est pas possible de fixer le pancréas à l’intestin grêle sans risque.

Lors de cette chirurgie, on enlève tout le pancréas, le duodénum (premier segment de l’intestin grêle), le pylore (section inférieure de l’estomac qui est reliée au duodénum), une partie du canal cholédoque, la vésicule biliaire et parfois la rate et les ganglions lymphatiques voisins.

Après avoir enlevé ces organes, le chirurgien fixe l’extrémité restante de l’estomac au jéjunum (gastrojéjunostomie). Il fixe aussi la partie restante du canal cholédoque au jéjunum afin que la bile puisse s’écouler dans le jéjunum.

Puisqu’on enlève tout le pancréas, les personnes qui subissent cette chirurgie développeront un diabète et devront prendre de l’insuline. Le diabète est souvent difficile à contrôler.

Le pancréas fabrique généralement des enzymes qui aident à digérer la nourriture. Les personnes qui subissent une pancréatectomie totale devront donc suivre un traitement enzymatique substitutif pour le reste de leur vie.

Chirurgie de dérivation :

On peut avoir recours à la chirurgie palliative pour soulager les symptômes d’un cancer du pancréas non résécable, soit localement avancé ou métastatique, ou d’une récidive.

Les tumeurs situées dans la tête du pancréas bloquent souvent le canal cholédoque ou le duodénum. La chirurgie palliative pourrait permettre de soulager les symptômes du blocage.

Dans certains cas, on peut faire une dérivation chirurgicale pour dégager le blocage causé par une tumeur du pancréas.

Le type de dérivation chirurgicale effectué pour aider la bile à circuler autour du blocage est appelé dérivation biliaire. Différents types de dérivation biliaire sont employés selon l’emplacement du blocage.

La cholédochojéjunostomie permet de relier le canal cholédoque au jéjunum (partie centrale de l’intestin grêle).

L’hépaticojéjunostomie permet de relier le canal hépatique commun au jéjunum. Le canal hépatique commun fait circuler la bile évacuée par le foie.

La dérivation gastrique, ou gastrojéjunostomie, permet de fixer l’estomac directement au jéjunum. On pratique parfois cette chirurgie pour éviter une deuxième opération car il est probable que le duodénum s’obstruera quand la maladie évoluera.

Après quelques heures en salle de réveil, vous regagnerez votre unité d’hospitalisation pour surveillance. Habituellement, cette intervention répond bien aux antalgiques.

Des douleurs sous les côtes ou vers les épaules peuvent apparaître dès le lendemain de l’intervention. Elles sont dues au gaz nécessaire à la coelioscopie. Ces douleurs disparaissent toujours en 24-48 heures.

Nous pourrons être amenés à réaliser une imagerie postopératoire afin de contrôler la cicatrisation des sutures.

Dans les jours qui suivent l’intervention, vous pourrez progressivement reprendre les boissons et puis plus tard l’alimentation liquide et ensuite solide. Nous procéderons au retrait des cathéters nous ayant permis de vous hydrater et de calmer vos douleurs, de la sonde urinaire, et des drains.

Vous recevez les premiers jours à boire et à manger selon ce que votre système digestif peut tolérer.
 Après ce type d’opération, le transit intestinal peut être temporairement modifié avec par exemple de la diarrhée, des besoins plus fréquents ou une évacuation plus difficile ou constipation voire occlusion. Le plus souvent, ces phénomènes sont seulement transitoires et le fonctionnement de l’intestin se normalise. Parfois, néanmoins, ces anomalies sont plus persistantes et peuvent nécessiter un traitement médicamenteux.

A votre sortie (après 5 à 10 jours d’hospitalisation en l’absence de complication), des médicaments contre la douleur seront prescrits, parfois une infirmière à domicile sera nécessaire et vous reprendrez progressivement vos activités quotidiennes et une activité légère. Un arrêt de travail de 4 semaines vous sera prescrit (en tenant compte des particularités de votre travail).

Un mois après l’intervention, vous vous présentez à votre consultation post opératoire. Votre chirurgien vous autorisera alors à reprendre vos activités physiques et sportives.

Vous devez absolument contacter votre chirurgien en cas de fièvre persistante, ou de douleurs abdominales qui résistent aux médicaments prescrits après l’intervention, la persistance de nausées, de vomissements, un écoulement par une incision ou un arrêt du transit intestinal

A votre sortie, sur les documents remis par votre chirurgien et/ou les infirmières du service figurent les coordonnées téléphoniques du secrétariat de chirurgie et le numéro de téléphone du médecin généraliste de garde (7J/7, 24h/24) exerçant à la clinique Charcot (Lyon). Il pourra, s’il le juge nécessaire, vous hospitaliser. N’hésitez pas à nous contacter.

Pour vous assurer un prompt rétablissement, nous attirons votre attention sur quelques points importants. Reprenez une activité très légère, la marche est autorisée, évitez de conduire pendant 5 jours. Il est normal que la région opératoire soit douloureuse au début et restera sensible quelques temps. Ceci ne doit pas vous empêcher de bouger, marcher et de réaliser les actes de la vie quotidienne.

Pendant votre convalescence :

  1. Précautions
  • Il est conseillé de prendre des douches (le bain est à proscrire pendant un mois).
  • Ne portez pas de charges lourdes (pendant au minimum un mois).
  • En cas d’exposition au soleil, prévoyez des protections contre les UV (crème écran total) la meilleure solution reste le port de vêtement propre afin de recouvrir la cicatrice
  • Evitez la pratique du sport jusqu’à la prochaine consultation.
  • Votre anesthésiste pourra être amené à vous prescrire des injections sous cutanées afin de prévenir une phlébite ou une embolie pulmonaire.
  1. Les pansements
  • Il faut laisser les cicatrices à l’air. Le plus souvent il n’y a pas lieu de faire venir une infirmière.
  • Si des fils sont apparents sur votre cicatrice ils sont résorbables, ils peuvent être mouillés et disparaîtront seuls. Après votre douche, séchez les cicatrices par tamponnement avec une serviette propre.
  1. Régime alimentaire

L’alimentation sera déterminée en fonction de l’intervention qui a été réalisée, et des particularités de votre situation. Vous pourrez être amené à fragmenter votre alimentation en multipliant les repas. Toutes ces informations vous seront détaillées lors de votre sortie par votre chirurgien, et une diététicienne pourra vous conseiller. Une supplémentation en enzymes pancréatiques vous sera peut être prescrite.

Les résultats de l’examen microscopique de la pièce opératoire vous seront communiqués lors de votre hospitalisation ou lors de la consultation post opératoire à un mois.

Les résultats de l’examen pathologique renseignent sur la nature de la tumeur et sur son extension. Cela ne préjuge pas des suites et de l’évolution. Avec ces résultats, un traitement complémentaire peut être nécessaire.

Un suivi régulier avec examen clinique, prise de sang et scanner sera organisé.

Fumer augmente le risque de complications chirurgicales. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l’intervention élimine ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 39 89 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.
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