Estomac

Reflux Gastro-œsophagien

Qu’est-ce qu’un reflux gastro œsophagien ?

A l’état physiologique, « normal », le contenu de l’estomac, sécrétions gastriques et aliments, ne «remonte» pas de l’estomac vers l’œsophage. En réalité, il arrive, même à l’état normal, que le contenu gastrique reflux mais brièvement, et l’œsophage chasse rapidement ce reflux dans l’estomac.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se définit par le passage intermittent ou permanent d’une partie du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage. Cette remontée du liquide gastrique est un phénomène physiologique normal, mais on parle souvent de RGO pour désigner le reflux gastro-œsophagien pathologique, c’est-à-dire avec des symptômes et pouvant provoquer des lésions de l’œsophage. Le RGO est, en effet, une maladie chronique bénigne, mais qui expose à des complications parfois sévères comme une inflammation de l’œsophage (œsophagite).

Qu’est-ce qu’une hernie hiatale ?

Une hernie hiatale (HH) correspond à l’ascension d’une partie de l’estomac dans le thorax, à travers l’orifice hiatal du diaphragme. La disparition d’un segment abdominal d’œsophage, son ascension dans le thorax, est la cause la plus fréquente de survenue d’un RGO.

Comment se manifeste le reflux gastro œsophagien (RGO) ?

Le plus souvent, les signes sont limités à une gêne assez supportable : brûlures épigastriques (au creux de l’estomac), sensation de remontée acide derrière le sternum (pyrosis), voire quelques régurgitations de liquide ou d’aliments dans la bouche. Tous ces signes sont habituellement aggravés par des repas copieux, la flexion du tronc, la position allongée et la surcharge pondérale.

Assez fréquemment, on note des signes respiratoires (infections, accès de toux, surtout nocturnes) par reflux de liquide gastrique dans les bronches ou bien encore ORL (angines, pharyngites, laryngites…)

C’est pour cela qu’au sein de la clinique Charcot (Lyon), les patients adressés pour un RGO bénéficient d’une prise en charge multidisciplinaire avec un bilan complet (pH-métrie, manométrie et endoscopie digestive).

Depuis une dizaine d’années, un consensus s’est fait autour des techniques de fundoplicature.

Elles consistent, après avoir disséqué l’œsophage, à le réintégrer dans l’abdomen, à réaliser une sorte de manchon (nœud de cravate) d’estomac autour de l’œsophage (valve). La partie haute de l’estomac est attirée en arrière de l’œsophage et vient l’envelopper. D’autres gestes sont plus ou moins associés : rétrécissement de l’orifice hiatal, fixation des valves au diaphragme.

Cette chirurgie est réalisée préférentiellement par voie coelioscopique.

Après avoir rencontré votre chirurgien, qui a confirmé qu’il fallait bien opérer votre reflux gastro œsophagien, vous rencontrerez votre anesthésiste qui s’assurera qu’une anesthésie est possible.

Vous devrez être hospitalisé quelques jours (1 à 5 jours).

La veille de l’opération, vous devez rester à jeun à partir de minuit. Si vous prenez des médicaments de façon quotidienne, vous devez en discuter avec votre chirurgien et votre anesthésiste, qui peut souhaiter que vous preniez certains de vos médicaments le matin de l’intervention avec un fond d’eau. Si vous prenez de l’aspirine ou des médicaments pour fluidifier votre sang dites-le à votre chirurgien et votre anesthésiste.

L’équipe de la clinique Charcot (Lyon) vous accueille lors de l’admission, le plus souvent le matin de l’intervention, vérifie les formalités administratives, s’assure qu’il n’y a pas de nouvelle information et que les consignes données avant l’intervention (douche, jeun, etc..) ont bien été respectées.

Puis on vous conduit en salle d’intervention au bloc opératoire, votre chirurgien, votre anesthésiste entouré de leur équipe vous accueillent et procèdent aux vérifications habituelles (identité, respect des consignes, etc..).

Une fois endormie, votre chirurgien aidé d’une caméra et d’instruments passant par des trocarts, va contrôler votre estomac et réaliser une valve anti reflux. La durée de l’intervention varie de 20 à 90 minutes.

Une fois réveillé, après quelques heures en salle de réveil, vous regagner votre chambre. Une infirmière du service s’assure que vous n’avez pas trop mal, que vous n’avez pas de nausées ou de vomissement, que progressivement vous reprenez vos esprits. Une collation vous est servie. Votre chirurgien passe en fin de journée s’assure que vous allez bien et vous donne les consignes postopératoires.

On distingue les complications en rapport avec toute intervention abdominale sous anesthésie générale (infections, hémorragie, douleurs, phlébite et embolie) et celles qui sont propres à la chirurgie du RGO.

Une hémorragie peut survenir, notamment à partir de la rate, pouvant nécessiter son ablation (splénectomie). Des plaies de l’œsophage ou de l’estomac ont été décrites, parfois avec des conséquences graves (péritonite…), un traumatisme des nerfs de l’estomac (les pneumogastriques) peut être la cause d’une paralysie gastrique relative traduite par une digestion difficile.

Après une chirurgie antireflux, vous constaterez dès les premiers jours la disparition de vos symptômes, avec arrêt immédiat de tout médicament anti-acide. Cependant, comme votre « valve » antireflux a été renforcée, vous pouvez parfois éprouver des difficultés pour faire passer les aliments dans l’estomac (dysphagie). Cette dysphagie est fréquente et, dans la majorité des cas, elle commence à s’améliorer après 4 à 6 semaines. Nous recommandons donc en post-opératoire une alimentation mixée et fractionnée pour 4 semaines environ

Les modifications locales découvertes lors de l’intervention ou l’apparition d’une complication inattendue peuvent conduire votre chirurgien à modifier l’intervention initialement prévue afin de tout mettre en œuvre pour remédier aux difficultés rencontrées.

L’abord coelioscopique peut être converti en laparotomie (chirurgie classique par une cicatrice généralement sous les cotes à droite ou à cheval sur l’ombilic).

De même, une hospitalisation de quelques jours peut être décidée en cours d’intervention en fonction des constatations pré-opératoires, ceci vous sera alors expliqué à votre réveil.

La liste des complications décrite n’est pas exhaustive, mais il est important de comprendre qu’un des objectifs de la consultation préopératoire est de permettre à votre chirurgien de mettre en balance les risques que vous prendriez en étant pas opéré avec les risques inhérents à une intervention. Si une indication opératoire a été retenue, à l’inverse de la chirurgie esthétique, c’est très vraisemblablement qu’il y aurait plus de risque à surseoir à une intervention.

En cas de doute de votre part, n’hésitez pas à demander des précisions à votre chirurgien.

Habituellement, cette intervention est peu douloureuse et la douleur répond bien aux antalgiques simples (paracétamol) qui vous seront prescrit lors de votre sortie de l’hôpital.

Vous pouvez reprendre progressivement vos activités quotidiennes et une activité légère.

Vous pourrez boire et manger semi liquide dès le lendemain de l’intervention. Pendant un mois, vous devrez observer un régime : éviter les fibres végétales crues dont la digestion nécessite une bonne activité gastrique, fractionner l’alimentation (faire de petits repas, fréquents), mangé lentement en mâchant bien.

La durée d’hospitalisation varie entre 1 à 5 jours. Il n’y a pas besoin de convalescence.

Un arrêt de travail de 2 à 4 semaines vous sera prescrit (en tenant compte des particularités de votre travail)

Des douleurs sous les côtes ou vers les épaules peuvent apparaître dès le lendemain de l’intervention. Elles sont dues aux gaz de cœlioscopie. Ces douleurs disparaissent toujours en 24-48 heures.

Un mois après l’intervention, vous vous présentez à votre consultation post opératoire. Votre chirurgien vous autorise alors à reprendre vos activités physiques et sportives.

Pour vous assurer un prompt rétablissement, nous attirons votre attention sur quelques points importants.Reprenez une activité très légère, la marche est autorisée, évitez de conduire pendant 5 jours.Il est normal que la région opératoire soit douloureuse au début et restera sensible quelques temps. Ceci ne doit pas vous empêcher de bouger, marcher et de réaliser les actes de la vie quotidienne. Des douleurs dans les épaules, sous les côtes, sont possibles également, elles sont liés au gaz nécessaire à la cœlioscopie, ces douleurs doivent disparaître en 2 à 3 jours.

Pendant votre convalescence :

Précautions

Il est conseillé de prendre des douches (le bain est à proscrire pendant un mois).
Ne portez pas de charges lourdes (pendant au minimum un mois).
En cas d’exposition au soleil, prévoyez des protections contre les UV (crème écran total) la meilleure solution reste le port de vêtement propre afin de recouvrir la cicatrice.
Evitez la pratique du sport jusqu’à la prochaine consultation.
Sur prescription de l’anesthésiste: port de bas de contention et anticoagulant.

Les pansements

Il faut laisser les cicatrices à l’air. Il n’y a pas lieu de faire venir une infirmière.
Les fils sur votre cicatrice sont résorbables, ils peuvent être mouillés et disparaîtront seuls. Après votre douche, séchez les cicatrices par tamponnement avec une serviette propre.

Régime alimentaire

Pendant un mois, vous devrez observer un régime : éviter les fibres végétales crues dont la digestion nécessite une bonne motricité gastrique, fractionner l’alimentation (faire de petits repas, fréquents), manger lentement en mâchant bien et privilégiez pendant un mois une alimentation mixée.

Tumeurs de l’estomac

L’estomac est un segment dilaté du tube digestif situé entre l’œsophage et le duodénum. Il a pour principale fonction de transformer le bol alimentaire en un mélange appelé chyme gastrique.

L’estomac est relié à différents organes de l’abdomen par des ligaments : au foie par le ligament hépato-gastrique, à la rate par le ligament gastro-splénique, au côlon par le ligament gastro-splénique et au diaphragme par le ligament gastro-phrénique.

L’estomac assure une double fonction : le début de la digestion et la progression du bol alimentaire vers l’intestin.

Un cancer de l’estomac a été découvert chez vous. Alors, une opération est la seule possibilité. La chirurgie est le traitement principal du cancer de l’estomac. Elle permet d’une part de guérir ce cancer en enlevant complètement la tumeur et d’autre part de soulager les symptômes induits par la présence de cette tumeur (occlusion, douleurs, saignement).

Le type de chirurgie pratiqué dépend surtout du type de tumeurs (cancer, tumeur endocrine, tumeur stromale, GIST) de la taille de la tumeur, de son emplacement. Les effets secondaires de la chirurgie dépendent du type d’intervention chirurgicale pratiqué.

Il est important de savoir que différents médecins exerçant dans différentes disciplines (chirurgien, anesthésiste, gastro entérologue, cardiologue, oncologue, radiologue, radiothérapeute, anatomopathologiste) vont travailler en équipe pour assurer votre traitement, on appelle cela un traitement multi- disciplinaire.

Cela garantit la réunion de toutes les compétences indispensables pour que votre traitement soit optimal. Vous serez donc pendant votre traitement mis en contact avec différents médecins.

Le choix du type de traitement de même que le pronostic (chance de guérison) dépend de la situation et du stade évolutif de la tumeur maligne: est-ce la muqueuse de l’estomac qui est atteinte ou toute la paroi ? Y a-t-il des extensions dans les tissus avoisinants ou dans les tissus à distance (ganglion lymphatique, foie, poumons, …) ?

De quel type de tumeur s’agit-il ? Quelle est sa taille ? Quel est votre état de santé ? Pour déterminer tout cela des examens complémentaires seront effectués comme par exemple un scanner, une colonoscopie, une prise de sang complémentaire, etc.

Après discussion de l’équipe multidisciplinaire votre médecin discutera avec vous des résultats de ces différents examens et des suites pour votre traitement. Il vous est possible d’amener un membre de votre famille lors de cette information des résultats. Les résultats des examens renseignent sur la nature et l’extension de l’affection. Cela ne présage pas des suites et de l’évolution. Les résultats des différents examens permettent de déterminer les modalités optimales de votre prise en charge, et ceci en fonction des recommandations de prise en charge émises par les autorités de santé.

Ainsi l’équipe qui vous prend en charge pourra vous proposer de réaliser une radio-chimiothérapie avant la chirurgie (on parle de radio-chimiothérapie néo-adjuvante), ou une chimiothérapie avant la chirurgie (on parle de chimiothérapie néo-adjuvante) ou une chirurgie d’emblée suivie parfois d’un traitement complémentaire par chimiothérapie (dite adjuvante).

Comment se préparer pour une chirurgie de l’estomac (gastrectomie) ?

Communiquez votre traitement personnel à votre chirurgie et informez-vous sur les médicaments qui doivent être arrêtés ou au contraire poursuivis pour l’intervention. N’oubliez pas de mentionner les médicaments aussi innocents que l’Aspirine ou les médicaments contre l’arthrose car ils peuvent augmenter le risque de saignement.

Si vous êtes allergique à des médicaments bien particuliers (par exemple Iode, Aspirine, antibiotiques, etc), vous devez le signaler à votre chirurgien et à l’anesthésiste.

Vous rencontrerez le médecin anesthésiste. Il répondra à toutes vos questions concernant l’anesthésie.

La chirurgie du cancer de l’estomac est une opération difficile qui peut être éprouvante à subir et dont il peut être pénible de se rétablir, alors il faut être le plus en santé possible. Une évaluation nutritionnelle pour connaître le poids de la personne ainsi qu’une enquête alimentaire sera réalisée et des suppléments nutritionnels ou être nourries par sonde ou par voie intraveineuse afin de reprendre du poids et d’améliorer leur état nutritionnel et leur santé.

Comment se déroule une chirurgie de l’estomac ?

Pour une intervention sur l’estomac vous devez être hospitalisé et l’opération est réalisée sous anesthésie générale.

L’opération est effectuée par une incision classique de l’abdomen (ou laparotomie). Votre chirurgien utilisera la technique qui dans votre cas semble le plus indiqué et le plus sûr.

Il existe beaucoup de types d’opérations possibles au niveau de l’estomac. Votre chirurgien discutera avec vous du type d’intervention qu’il compte probablement réaliser.

Pendant l’opération la partie de l’estomac où se situe la tumeur est enlevée avec une marge de sécurité la plus large possible (en passant à distance de la tumeur) ce qui peut nécessiter l’ablation de la totalité de l’estomac. Ensuite on remet en continuité l’intestin par des sutures (avec des aiguilles et des fils ou au moyen d’un appareil de suture automatique que l’on appelle agrafeuse). Une suture intestinale s’appelle une anastomose.

Quelque soit le type d’opération qui sera effectuée chez vous par le chirurgien, celui-ci va enlever en plus du segment intestinal malade le tissu graisseux environnant qui contient des vaisseaux dans lesquels on trouve des ganglions lymphatiques pour réduire ainsi le risque de récidive de la tumeur dans le champs opératoire. Cela détermine également la proportion d’estomac qui sera enlevé.

Il peut également être indiqué d’enlever dans le même temps opératoire une partie ou la totalité d’un autre organe ou s’ils sont atteints par la tumeur (foie, intestin grêle, voies urinaires, ovaires ou rate). Ceci n’est pas toujours facile à déterminer avec certitude avant l’opération.

Dans des cas plus évolués l’opération peut revêtir un caractère palliatif, ce qui veut dire que l’opération n’apporte pas la guérison mais a pour but de réduire le symptôme dû à la tumeur (occlusion, hémorragie ou saignement)

Ainsi plusieurs interventions sont possibles :

Laparoscopie exploratrice :

Lors d’une laparoscopie exploratrice, le médecin insère une cœlioscopie dans de petites incisions pratiquées dans l’abdomen. Cela sert parfois à voir si le cancer s’est propagé de l’estomac à d’autres parties de l’abdomen (le foie ou le pancréas par exemple). Lors de cette intervention, il est possible que le médecin détecte de plus petites tumeurs qui n’ont pas été observées lors des examens d’imagerie. Les résultats de la laparoscopie exploratrice aident le médecin à décider quel type de chirurgie est nécessaire.

Gastrectomie :

La gastrectomie est l’ablation chirurgicale de l’estomac, en partie ou en totalité, à travers une incision pratiquée dans l’abdomen. La personne est sous anesthésie générale lors de l’opération. La gastrectomie est la chirurgie qu’on pratique le plus souvent pour traiter un cancer de l’estomac.

Il existe différents types de gastrectomie. Le type choisi dépend de l’emplacement de la tumeur dans l’estomac et du stade du cancer.

Gastrectomie totale :

On a recours à la gastrectomie totale si la tumeur se trouve dans la partie centrale ou supérieure de l’estomac. Cette chirurgie permet d’enlever :

  • Tout l’estomac.
  • La partie inférieure de l’œsophage.
  • La première partie du duodénum.
  • Une partie ou la totalité de tout organe voisin, comme le pancréas, la rate ou le foie, dans lequel la tumeur gastrique s’est propagée.
  • Les ganglions lymphatiques qui entourent l’estomac, près de la région de la tumeur.
  • On reconstruit ensuite le tube digestif :
  • La partie restante du duodénum est séparée du jéjunum alors qu’elle est encore fixée au canal biliaire provenant du foie et au canal pancréatique provenant du pancréas.
  • Le jéjunum est rattaché à l’extrémité restante de l’œsophage.
  • La partie restante du duodénum est fixée bien en dessous de l’endroit où l’œsophage et le jéjunum sont rattachés (dérivation avec anse de Roux en Y).
    • cela permet à la bile et aux sucs pancréatiques d’entrer dans l’appareil digestif sans endommager la partie restante de l’œsophage.

Curage ganglionnaire :

Lors de la chirurgie, on enlève les ganglions lymphatiques les plus proches de l’estomac, dans la région près de la tumeur. Habituellement, jusqu’à 15 ganglions sont enlevés pour être examinés. On parle de curage ganglionnaire D1. Il s’agit du curage ganglionnaire le plus souvent pratiqué pour le cancer de l’estomac.

Chirurgie palliative :

On peut avoir recours à la chirurgie pour soulager les symptômes d’un cancer de l’estomac de stade avancé. Le cancer de l’estomac de stade avancé peut causer plusieurs problèmes dont ceux-ci :

  • Saignement.
  • Douleur.
  • Incapacité de manger.
  • Obstruction (blocage) : il est possible qu’une tumeur bloque l’entrée ou le passage des aliments dans l’estomac, causant ainsi des nausées, des vomissements ou un ballonnement.
  • Perforation : il est possible qu’une tumeur traverse la paroi de l’estomac, créant ainsi une ouverture dans l’abdomen.

Le type de chirurgie pratiqué dépend des symptômes, de l’emplacement de la tumeur à l’estomac ainsi que de l’état de santé global et de l’état nutritionnel de la personne.

Dérivation chirurgicale :

On pourrait pratiquer une chirurgie pour faire dévier l’écoulement d’aliments ou de liquides autour de la tumeur gastrique qui bloque l’estomac ou l’œsophage. On coupe la partie de l’estomac qui se trouve au-dessus du blocage, puis on la rattache à l’intestin grêle. Cela permet aux aliments de passer par l’estomac avant de se rendre à l’intestin grêle.

On pourrait faire une dérivation chirurgicale si la personne ne peut pas subir de gastrectomie en raison de problèmes de santé ou si le fait d’enlever la tumeur n’améliorerait pas sa qualité de vie.

Après quelques heures en salle de réveil, vous regagnerez votre unité d’hospitalisation pour surveillance. Habituellement, cette intervention répond bien aux antalgiques.

Des douleurs sous les côtes ou vers les épaules peuvent apparaître dès le lendemain de l’intervention. Elles sont dues aux gaz de coelioscopie. Ces douleurs disparaissent toujours en 24-48 heures.

Nous pourrons être amenés à réaliser une imagerie postopératoire afin de contrôler la cicatrisation des sutures.

Dans les jours qui suivent l’intervention vous pourrez progressivement reprendre les boissons et puis plus tard l’alimentation liquide et ensuite solide. Nous procéderons au retrait des cathéters nous ayant permis de vous hydrater et de calmer vos douleurs, de la sonde urinaire, et des drains.

Vous recevez les premiers jours à boire et à manger selon ce que votre système digestif peut tolérer.
Après ce type d’opération sur l’estomac, le transit intestinal peut être temporairement modifié avec par exemple de la diarrhée, des besoins plus fréquents ou une évacuation plus difficile ou constipation voire occlusion. Le plus souvent ces phénomènes sont seulement transitoires et le fonctionnement de l’intestin se normalise. Parfois néanmoins ces anomalies sont plus persistantes et peuvent nécessiter un traitement médicamenteux.

Dans l’hypothèse ou la totalité de votre estomac a été enlevée, vous devrez faire plusieurs petit repas, car votre sensation de satiété (disparition de la sensation de faim après un repas) sera rapidement obtenue. Des compléments en vitamines seront également nécessaires.

A votre sortie (après 5 à 10 jours d’hospitalisation en l’absence de complication), des médicaments contre la douleurs seront prescrit, parfois une infirmière a domicile sera nécessaire et vous reprendrez progressivement vos activités quotidiennes et une activité légère. Un arrêt de travail de 4 semaines vous sera prescrit (en tenant compte des particularités de votre travail).

Un mois après l’intervention, vous vous présentez à votre consultation post opératoire. Votre chirurgien vous autorisera alors à reprendre vos activités physiques et sportives.

Et après la chirurgie (gastrectomie) d’une tumeur maligne de l’estomac (cancer) ?

Les résultats de l’examen microscopique de la pièce opératoire vous seront communiqués lors de votre hospitalisation ou lors de la consultation post opératoire à un mois.

Les résultats de l’examen pathologique renseignent sur la nature de la tumeur, le type de cancer et sur son extension. Cela ne préjuge pas des suites et de l’évolution. Avec ces résultats un traitement complémentaire peut être nécessaire.

Un suivi régulier avec examen clinique, prise de sang et scanner sera organisé.

Vous devez absolument contacter votre chirurgien en cas de fièvre persistante, de douleurs abdominales qui résistent aux médicaments prescrits après l’intervention, la persistance de nausées, de vomissements, une toux qui persiste ou des difficultés respiratoires, des difficultés persistantes à avaler des aliments, un suintement de liquide par une incision.

Un gonflement au niveau de l’ancienne zone de hernie peut apparaître après l’intervention. Il s’agit en général d’un sérome c’est-à-dire une poche de liquide dans la zone désormais vide qu’occupait la hernie. Celui-ci régresse en quelques semaines. Un hématome englobant le sexe peut également apparaître, il disparaitra en une dizaine de jours (penser à mettre de la glace sur l’hématome). En cas de doute, n’hésitez pas à en parler.

A votre sortie, sur les documents remis par votre chirurgien et/ou les infirmières du service figure les coordonnées téléphoniques du secrétariat de chirurgie et le numéro de téléphone du médecin généraliste de garde (7J/7, 24h/24) exerçant à la clinique Charcot (Lyon) il pourra, s’il le juge nécessaire, vous hospitaliser. N’hésitez pas à nous contacter.

Pour vous assurer un prompt rétablissement, nous attirons votre attention sur quelques points importants.Reprenez une activité très légère, la marche est autorisée, évitez de conduire pendant 5 jours. Il est normal que la région opératoire soit douloureuse au début et restera sensible quelques temps. Ceci ne doit pas vous empêcher de bouger, marcher et de réaliser les actes de la vie quotidienne.

Pendant votre convalescence :

  1. Précautions
  • Il est conseillé de prendre des douches (le bain est à proscrire pendant un mois).
  • Ne portez pas de charges lourdes (pendant au minimum un mois).
  • En cas d’exposition au soleil, prévoyez des protections contre les UV (crème écran total) la meilleure solution reste le port de vêtement propre afin de recouvrir la cicatrice.
  • Evitez la pratique du sport jusqu’à la prochaine consultation.
  • Votre anesthésiste pourra être amené à vous prescrire des injections sous cutanées afin de prévenir une phlébite ou une embolie pulmonaire.
  1. Les pansements
  • Il faut laisser les cicatrices à l’air. Le plus souvent il n’y a pas lieu de faire venir une infirmière.
  • Si des fils sont apparent sur votre cicatrice ils sont résorbables, ils peuvent être mouillés et disparaîtront seuls. Après votre douche, séchez les cicatrices par tamponnement avec une serviette propre.
  1. Régime alimentaire

L’alimentation sera déterminée en fonction de l’intervention qui a été réalisée et des particularités de votre situation. Vous pourrez être amené à fragmenter votre alimentation en multipliant les repas. Toutes ces informations vous seront détaillées lors de votre sortie par votre chirurgien, et une diététicienne pourra vous conseiller. Une supplémentation en vitamines vous sera peut être prescrite.

Fumer augmente le risque de complications chirurgicales. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l’intervention élimine ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 39 89 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.
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