Abcès et fistule anale

Un abcès anal est une cavité remplie de pus située à proximité de l’anus entraînant de vives douleurs. La cause la plus fréquente des abcès de l’anus est la fistule anale qui est une infection d’une glande du canal anal progressant dans le sphincter anal pour aboutir à la peau située autour de l’anus ou à la fesse. Ces glandes peuvent s’infecter chez n’importe qui et sans raison particulière.

Une fistule anale désigne une communication anormale dont l’origine se trouve au niveau de glandes normalement présentes dans le canal anal. Lorsqu’une glande s’infecte, l’infection diffuse par une sorte de tunnel (le trajet fistuleux) qui après avoir traversé le sphincter de l’anus, s’ouvre le plus souvent au niveau de la peau. Il est possible que la progression du trajet soit marquée par la constitution d’un abcès.

Une IRM peut aider à localiser cette fistule.

La présence d’une fistule anale ou d’un abcès de la marge anale expose à des complications (abcès, diffusion de l’infection, gangrène ou septicémie). Seule une intervention chirurgicale peut guérir une fistule anale et un abcès de la marge anale, le traitement antibiotique ne permettant que de circonscrire l’infection. L’intervention proposée est la plus radicale et la plus efficace. Elle a pour but de vous guérir de l’infection actuelle avec un taux de réussite sans récidive à long terme de plus de 90 %. Les techniques alternatives d’obturation du trajet (colle, volet de fermeture…) ont un taux de réussite de 50% et ne sont pas toujours réalisables en pratique.

L’intervention est le plus souvent réalisée en ambulatoire sous anesthésie générale ou locorégionale.

La mise à plat de l’abcès de la marge anale (ou incision) a pour but d’évacuer le pus sous tension pour soulager la douleur et éviter la diffusion de l’infection. Elle doit être réalisée rapidement pour éviter cette complication. Les antibiotiques ont en effet une efficacité insuffisante pour traiter à eux seuls un abcès. Elle consiste à réséquer une collerette de peau, ce qui permet d’ouvrir largement la poche de l’abcès sans risque d’accolement précoce des berges qui serait la source d’une récidive. La plaie opératoire est donc laissée ouverte. Dans le même temps opératoire, si la cause de l’abcès est retrouvée (une fistule anale), un traitement spécifique de cette cause peut être réalisé.

Le traitement d’une fistule consiste d’abord à identifier le trajet et l’origine de la fistule puis à réaliser sa mise à plat. Elle nécessite l’ouverture de la peau pour drainer vers l’air libre toute la zone infectée ainsi que la section d’une partie des sphincters de l’anus. L’importance de cette section est un facteur déterminant de la décision thérapeutique. Lorsqu’elle est limitée, la continence n’est pas menacée et le traitement comporte alors une seule opération.

Dans le cas contraire, la règle est d’intervenir en plusieurs temps afin de sectionner petit à petit, en plaçant un fil élastique de drainage dans le ou les trajets fistuleux repérés. Chaque trajet sera progressivement mis à plat en effectuant plusieurs opérations successives, souvent deux, quelque fois plus. L’intervention chirurgicale est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale (ce choix ne modifie pas le geste opératoire). L’intervention est universellement pratiquée et des milliers de personnes ont été ainsi traitées.

Après avoir rencontré votre chirurgien, qui a confirmé qu’il fallait bien traiter chirurgicalement votre abcès et/ou votre fistule de la marge anale, vous rencontrerez votre anesthésiste qui s’assurera qu’une anesthésie est possible.

La veille de l’opération, vous devez être à jeun à partir de minuit. Si vous prenez des médicaments de façon quotidienne, vous devez en discuter avec votre chirurgien et votre anesthésiste, qui peuvent souhaiter que vous preniez certains de vos médicaments le matin de l’intervention avec un fond d’eau. Si vous prenez de l’aspirine ou des médicaments pour fluidifier votre sang, dites-le à votre chirurgien et votre anesthésiste.

L’équipe de la clinique Charcot (Lyon) vous accueille lors de l’admission, le matin de l’intervention, vérifie les formalités administratives, s’assure qu’il n’y a pas de nouvelle information et que les consignes données avant l’intervention (douche, jeûne, etc..) ont bien été respectées.
Puis on vous conduit en salle d’intervention au bloc opératoire, où votre chirurgien et votre anesthésiste entourés de leur équipe vous accueillent et procèdent aux vérifications habituelles (identité, respect des consignes, etc..).

Lorsque vous serez endormi(e), votre chirurgien aidé d’une infirmière, va traiter cet abcès et/ou cette fistule. La durée de l’intervention varie de 20 à 45 minutes et dépend de l’importance et du retentissement de votre abcès et cette fistule.

Une fois réveillé(e), après quelques heures en salle de réveil, vous regagnez votre chambre. Une infirmière du service s’assure que vous n’avez pas trop mal, que vous n’avez pas de nausées, de vomissements, que progressivement vous reprenez vos esprits. Une collation vous est servie. Votre chirurgien passe en fin de journée s’assurer que vous allez bien, autorise votre sortie le cas échéant et vous donne les consignes post-opératoires.

Le risque de complication immédiate est minime : une hémorragie immédiate ou retardée est peu fréquente. Une rétention urinaire (impossibilité de vider sa vessie) peut s’observer avant le drainage par un phénomène réflexe et également après, comme après toute chirurgie proctologique. Elle peut nécessiter la mise en place temporaire d’une sonde dans l’urètre (le canal servant à uriner). Une extension de l’infection est rare, mais possible comme un retard de cicatrisation.

Le risque principal du drainage d’un abcès est sa récidive si la cause de celui-ci n’a pu être identifiée et traitée. Cette cause peut être difficile à mettre en évidence en phase d’abcès. La mise à plat chirurgicale d’un abcès n’expose pas à un risque d’incontinence anale mais si la nécrose (destruction des tissus) concerne le sphincter anal, cela signifie que le muscle qui participe à la continence anale peut être endommagé par l’abcès source d’incontinence secondaire. Les récidives sont généralement le fait des fistules « à trajets complexes » et peuvent nécessiter alors un nouveau geste chirurgical. Des replis de peau (marisque) et une cicatrisation disgracieuse sont parfois observés sans que l’on puisse parler de complication.

L’intervention est souvent peu douloureuse, et les douleurs bien contrôlées par des médicaments simples (paracétamol), la reprise du transit peut être aidée par un laxatif doux. La cicatrisation complète demande souvent 6 à 8 semaines parfois plus. Un arrêt de travail de 15 jours à 3 semaines peut être nécessaire. La gêne, parfois la douleur et surtout la contrainte des pansements réguliers imposent parfois un arrêt de travail qui varie selon la taille de la plaie de quelques jours à plus d’un mois.

Après l’opération, des soins locaux sont nécessaires. Selon l’importance de l’abcès et de la plaie, ils peuvent ou non nécessiter la prescription de soins infirmiers. Selon les cas, des lavages, nettoyages aux antiseptiques, méchages (introduction d’une gaze ou d’un pansement dans la cavité de l’abcès) ou application simple de crème ou de pommade sont nécessaires.

Lorsqu’une fistule a été traitée, un traitement en plusieurs étapes peut être nécessaire. Le traitement en plusieurs temps nécessite 2 à 3 mois d’intervalle entre chaque intervention. La durée moyenne de traitement d’une fistule anale en plusieurs temps est souvent d’environ 3 à 6 mois.

Ces soins vous seront détaillés par votre chirurgien.

Vous devez absolument contacter votre chirurgien en cas de fièvre persistante, de saignements abondants, de douleurs qui résistent aux médicaments prescrits après l’intervention, la persistance de nausées, de vomissements ou des difficultés à uriner. En cas de doute, n’hésitez pas à en parler.

A votre sortie, sur les documents remis par votre chirurgien et/ou les infirmières du service figurent les coordonnées téléphoniques du secrétariat de chirurgie et le numéro de téléphone du médecin généraliste de garde (7J/7, 24h/24) exerçant à la clinique Charcot (Lyon). Il pourra, s’il le juge nécessaire, vous hospitaliser. N’hésitez pas à nous contacter.

Il faut maintenir la région anale aussi propre que possible. Après chaque selle, idéalement prendre une douche et sécher délicatement. Parfois des soins infirmiers vous seront prescrits. L’utilisation de lingettes hygiéniques peut être utile. Une gêne, des démangeaisons, un écoulement peuvent persister pendant la durée des soins notamment en présence d’un élastique.

Fumer augmente le risque de complications chirurgicales. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l’intervention élimine ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 39 89 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.
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